Храковская М. Г., канд. психолог. наук, логопед клиники Института мозга человека РАН, Санкт-Петербург

У детей с дисграфией нередко встречаются трудности формирования двигательного компонента письма. (У взрослых больных с афазией также наблюдаются его нарушения.) В школе у таких детей отмечаются неровность линий, длительное становление почерка, замедленный темп письма. Эти проблемы сохраняются практически на весь период школьного обучения и в старших классах проявляются, в частности, в том, что ученики не успевают записывать лекции учителя.
При нейропсихологическом обследовании у таких детей и в младших, и в старших классах обнаруживаются нарушения динамического праксиса. Его дефекты выявляются не только в сенсибилизированных условиях (при ускорении, при отсутствии зрительного контроля), но даже в простой пробе «кулак – ладонь», выполняемой в умеренном темпе. В основе трудностей овладения двигательным навыком письма, очевидно, лежат дефекты организации движений, последовательного переключения с одного движения на другое, т.е. формирования «плавной кинетической мелодии» (А.Р. Лурия, 1969). У этих детей часто отмечаются неловкость, замедленность развития таких двигательных навыков, как одевание, застегивание, зашнуровывание, завязывание и т.д. Данные их нейропсихологического и неврологического обследования свидетельствуют о парциальной недосформированности функций мозговых структур (Э.Г. Крутикова, Э.Я. Сизова, Г.М. Сумченко, М.Г. Храковская, 1995).
У взрослых больных моторные функции руки нарушены значительно грубее из-за пареза, а также сочетания паретических и апраксических дефектов вследствие органического поражения головного мозга.
Мы представляем методику, разработанную для восстановления двигательного компонента письма у больных с афазией при ослаблении правостороннего пареза. Она хорошо зарекомендовала себя при применении и для взрослых, и для детей разного школьного возраста. В основу нашей системы упражнений были положены методические разработки В.В. Оппель (1972). Автор выделяет четыре основных элемента письма, на которые следует сделать упор у указанных больных. Это характер движения (прямые и закругленные линии), его направление, амплитуда и ритм. Наибольшей модификации в нашем варианте подвергся раздел, посвященный ритму движений. При выполнении графического орнамента, составленного из постепенно усложняющихся комбинаций прямых и закругленных линий разной направленности и амплитуды, он стал ведущим компонентом нашей программы восстановления (формирования) двигательного навыка письма. Использование методики у детей и у взрослых больных с парезами имеет различия, связанные прежде всего с тяжестью двигательных нарушений в руке. Методика имеет три раздела.
I раздел
Этот раздел подготовительный, включающий упражнения, направленные на восстановление способности удерживать в руке ручку или карандаш, манипулировать с ними пальцами вне процесса письма. Однако для первых двух упражнений мы предлагаем взять круглую палочку чуть большей длины, чем ручка. Рука с палочкой в рабочей позе для письма устанавливается на столе с обязательным касанием ребром ладони поверх-
ности стола (исходное положение).
Упражнение 1
Слегка придерживая палочку большим, указательным и средним пальцами (как при письме), производить их одновременное сгибание и разгибание, стараясь, чтобы палочка не двигалась и не падала. Повторять эти движения по возможности ритмично, но не быстро, не отрывая ребро ладони от поверхности стола. Количество повторений в начале тренинга определяется в соответствии с индивидуальными возможностями, на продвинутых этапах – до 10-15 раз подряд. Обязательно следует контролировать мышечный тонус: работают только пальцы, напряжение не должно иррадиировать вверх по руке. Вначале каждое движение производится изолированно, с паузами для расслабления предплечья, плечевого пояса.
Упражнение 2
Рука с палочкой находится на столе в исходном положении. Пальцами перебирать палочку от верхнего конца к нижнему и обратно. Во избежание повышения тонуса в руке делать паузы, расслаблять мышцы.
Оба упражнения делать по 5-10 минут 3-4 раза в день. Когда достигается относительная легкость манипуляций с палочкой, можно переходить к графическим упражнениям II раздела, выполняемым шариковой ручкой в тетради в линейку.
II раздел
Упражнения этого раздела нацелены на восстановление возможности удерживать строку, регулиро вать направления, амплитуду движений при письме. Здесь мы вслед за В.В. Оппель используем трехэлементный такт, который графически выполняется на начальном этапе в виде слитного написания трех одинаковых элементов, с обязательной паузой между тактами (после написания трехэлементного орнамента движение прерывается, графически соблюдаются интервалы между орнаментами) (рис. 1).

Далее число слитно написанных элементов возрастает до шести: две трехэлементные части орнамента пишутся слитно, без остановки движения и без интервала (рис. 2).

Написание орнамента в заданном ритме организуется:
- речевым сопровождением (синхронным счетом до трех в такт каждому элементу);
- зрительным контролем по образцу, данному для копирования, а также по цифровой схеме программы.
Необходимость сопровождать движения руки синхронным счетом вслух объясняется и демонстрируется логопедом перед началом тренинга. Если нужно, подключается и пассивное ведение рукой пациента в такт требуемому ритму.
Упражнение 3
Во всю высоту пространства между линейками на одной строчке выписывать орнамент по образцам. Сначала орнамент из трех элементов (рис. 1.1) выполняют, не отрывая руки, на одной, двух и более страницах, с доведением до верхней и нижней линеек, не залезая за них. По мере овладения этим орнаментом подключается второй (рис. 1.2). Его чередуют через строчку с первым, затем добавляют следующие (рис. 1.3-1.8), сохраняя слитность и аккуратность письма. В наиболее легких случаях общий объем страниц, достаточный для освоения всех вариантов первого орнамента, составляет около половины тонкой ученической тетрадки, при объеме нагрузки 0,5-1 страница в день. Следует напоминать больному о необходимости равномерно считать вслух: «раз-два-три», завершая выписывание каждого элемента одновременно с произнесением соответствующего числа.
Упражнение 4
Здесь удваивается количество элементов орнамента, писать которые необходимо слитно, не отрывая руки. Вслух нужно считать также слитно, без пауз: «раз-два-три-раз-два-три» (см. рис. 2). При выполнении упражнений 3 и 4 важно добиваться синхронности счета и выписывания каждого элемента орнамента.
III раздел
Этот раздел нацелен на восстановление графических навыков с опорой на ритмическое программирование. Здесь написание одинаковых элементов и соответственно равномерный ритм движений сменяются комбинациями акцентированных ритмов (рис. 3).

Упражнения рассчитаны на несколько этапов, различающихся освоением разных ритмических рисунков одних и тех же орнаментов.
Упражнение 5
На первом этапе слитно выписывается орнамент с акцентом на третьем элементе. Синхронное речевое сопровождение выделяет с помощью логического ударения третий элемент ритма: «раз-два-три-раз-два-три» (рис. 3.1).
Упражнение 6
На втором этапе орнамент выписывается с акцентом на втором элементе: «раз-два-три-раз-два-три» (рис. 3.2).
Упражнение 7
На третьем этапе и логическое ударение в синхронном произнесении, и акцент в написании переходят на первый элемент: «раз-два-три-раз-два-три» (рис. 3.3).
Для наглядности логопеду следует написать не только образцы орнаментов в тетради (лучше цветными чернилами), но и их схематическое изображение цифрами: 1 ритм – «123123»; 2 ритм – «123123»; 3 ритм – «123123».
Каждый этап отрабатывается тщательно, в течение одной-двух (а при необходимости и больше) недель. Делаются по две страницы ежедневно. Больному предлагается заметить время, затраченное на написание одной страницы. В последующем уменьшение времени написания одной страницы, свидетельствуя о повышении скорости письма, становится дополнительным стимулирующим фактором для больного.
Упражнение 8
На последнем этапе проводится комбинирование орнаментов, которые сначала соединяются попарно: каждая пара выполняется в течение одной-двух недель (рис. 4.1-4.3). Затем орнаменты объединяются вместе и выполняются не менее трех недель (рис. 4.4).

Аналогичным способом проводится обучение письму левой рукой в тех случаях, когда мала вероятность восстановления моторных функций правой руки. Нередко на ранних этапах работы оно становится травмирующим фактором для больного, перенесшего инсульт или черепно-мозговую травму, поскольку у него ослабляется вера в возможность возврата движений в руке после правостороннего гемипареза. Вместе с тем, в определенных случаях (они зависят от клиники, локализации, обширности патологического процесса в головном мозге) прогноз, по мнению врачей, не будет оптимистичным, а обстоятельства требуют от больного умения писать. Тогда необходимо убедить его в том, что переход на письмо левой рукой временная мера, диктуемая сегодняшними потребностями, но как только движения в правой руке начнут восстанавливаться, с помощью тех же упражнений он сможет вернуться к ней. И здесь логопеду следует проявить настойчивость.
При обучении письму левой рукой изменяется расположение тетради на столе. Она поворачивается правым нижним углом к груди пишущего, а не левым, как обычно. Тогда строчка и то, что на ней пишется, оказываются хорошо видны человеку. Вероятно, и при обучении письму детей-левшей целесообразно располагать тетрадь аналогичным образом. Это поможет избежать формирования инвертированной позы руки, которая часто встречается у левшей, когда запястье нависает над строкой, кончик пера направлен вниз, и выводимый текст оказывается снизу от пальцев (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1994).
Некоторые американские исследователи считают, что по позе руки, обычной или инвертированной, можно мгновенно определить у левшей «лингвистически-математическое» (доминантное по речи) и «пространственно-эмоциональное» полушарие. При обычной позе руки при письме доминантно контрлатеральное по отношению к пишущей руке, т.е. правое полушарие; при инвертированной позе – ипсилатеральное – левое. Однако эта гипотеза не всегда подтверждается другими учеными.
Многолетняя практика показала, что использование методики В.В. Оппель у взрослых больных с органическими поражениями головногомозга, в том числе и при паркинсонизме, способствует восстановлению двигательного навыка письма правой рукой, а при стойких правосторонних гемипарезах – обучению письму левой рукой. Эффективной оказалась методика (ее ритмический раздел) и для выравнивания почерка и повышения скорости письма у названного выше контингента детей.
Есть все основания предполагать, что успешность такого подхода определяется не только прямым тренингом серийной организации и переключения движений в процессе письма и не только стимуляцией работы премоторных зон коры головного мозга, которая вызывается таким тренингом.
О повышении активности премоторных зон при выполнении ритмических графических упражнений, с нашей точки зрения, свидетельствуют и косвенные данные, в частности облегчение плавности речи у больных с моторной афазией, уменьшение числа «спотыканий».
Аналогичные улучшения в речи больных отмечала и В.В. Оппель, характеризуя их как положительную динамику в речи вторичного характера при выполнении упражнений на переключение. Вероятно, с помощью различных видов опосредования (речевого, зрительного, кинестетического) происходит активизация многообразных церебральных ресурсов управления движением, при этом они координируются запрограммированным ритмом. Такое предположение базируется на теоретических представлениях о движении как о сложном «функциональном ансамбле» двигательной периферии и взаимодействующих областей мозга (Н.А. Бернштейн, 1947, 1966; А.Р. Лурия, 1969, 1973). Это также подтверждается результатами экспериментальных исследований ритмического теппинга у детей младшего школьного возраста, выполненных под руководством Т.В. Ахутиной (А.В. Курган-
ский, Т.В. Ахутина, 1996, 1998).