Шайкин А. П., логопед детской городской поликлиники № 40, г. Москва

«Почему в детской поликлинике есть логопед?», «Для чего уже двухлетнего ребенка следует показать логопеду?», «Дефекты речи: это заболевания или недостатки воспитания?» – эти и другие вопросы если и не озвучиваются на приемах, то постоянно напрашиваются и витают в воздухе.
Автор как специалист, долгое время проработавший именно в амбулаторной детской логопедии, постоянно получает подтверждение актуальности работы с населением, видя малую осведомленность родителей в вопросах патологии речи, недооценку раннего выявления речевых дефектов и своевременного воздействия на них, ложные, а порой и вредные установки в отношении дефектов речи у ребенка.
Работа с родителями как и всякая психотерапевтическая деятельность в любом медицинском учреждении должна начинаться «с вешалки», т.е. с информационных стендов, плакатов, санбюллетеней, о чем в последнее время просто забывают ввиду больших проблем, существующих в современном здравоохранении.
На первичном приеме нужно выбрать верный тон общения с мамой и ребенком, заинтересовать атмосферой занимательности, доброжелательности и участия. Но в ряде случаев, если дело касается успеха лечения – необходимо сохранить твердость, уметь настоять на определенных требованиях, невыполнение которых затруднит или отдалит достижение желаемых результатов.
Сталкиваться приходится с различными по социальному статусу и требованиям семьями. Найти же контакт необходимо, чтобы вовремя помочь ребенку. Так, довольно часто 5-6-летний дошкольник не может объяснить причину посещения логопеда. К примеру, на вопрос: «Зачем ты пришел?», он ответить не в состоянии или же заявляет неопределенное: «Болею?» Мама тоже не может грамотно сформулировать жалобы. В лучшем случае, звучит ответ: «Картавит… шепелявит… балуется» и т.п.
Впрочем, нередко встречаются и другие семьи, где ребенок обеспечен и материально, и информационно. Часто на приеме мама вместе с бабушкой наперебой жалуются на отсутствие или нечеткое произношение некоторых звуков у трехлетнего (!) малыша. Здесь налицо ситуация гиперпротекции. В данном случае взрослым необходимо разъяснить, к чему могут привести необоснованно высокие требования к его речи, а значит, и к неокрепшей психике.
Чаще всего ребенок приходит с мамой – мама лучше, чем все остальные, понимает его проблемы, может повлиять на него своим авторитетом. Поэтому главную ставку в домашней работе целесообразно сделать именно на нее. Иногда, но значительно реже ребенка приводит отец. Немаловажно попытаться понять роль папы в семье и особенности его контакта с ребенком. Необходимо, чтобы отец стал вашим союзником, а не врагом: ведь, будучи занятым и максимально рациональным человеком, он может убедить родных, что подобная «трата времени» вовсе не нужна, что трудности пройдут с возрастом, а если и не пройдут, то ничего страшного не случится! Старшие члены семьи (бабушки и дедушки) чаще поддерживают мамину позицию, но, к сожалению, бывают зависимы в своем мнении и выполняют формальную роль «средства доставки» внука или внучки на занятия.
Задачей логопеда в любом случае является объединение усилий семьи и своих собственных в до-стижении главной цели – выработки правильной и красивой речи ребенка. Как же этого достичь?
Все знают, что в поликлинику ходят лечиться. Поэтому, как правило, посещение лечебного учреждения радости никому не доставляет. В то же время, попав в логопедический кабинет, находясь в атмосфере занимательных игрушек, ярких картинок, маленький ребенок забывает о своем страхе перед поликлиникой, белым халатом и возможными неприятными манипуляциями. Он оттаивает, начинает говорить. Вполне возможно, не следует разубеждать его в том, что он пришел лечиться. Ведь если будет выявлен тот или иной недостаток речи, легче и понятнее назвать его заболеванием, а ребенка, страдающего им – больным, и тогда мероприятия по устранению того или иного речевого недостатка становится терапией. Результатом такого воздействия является здоровая речь, т.е. выздоровление. Необходимо помнить и о том, чтобы любое слово, совет логопеда воспринимались с врачебных позиций, т.е. в первую очередь не причиняло вреда!
Почему именно такой подход автор считает целесообразным? Думается, что доверия к врачу, уважения к его словам сейчас больше, чем к учителю, педагогу, хотя роль учителя и уважаема, и почетна. Но его советы носят все-таки рекомендательный характер и, стало быть, не обязательно требуют выполнения. Врачебные указания относятся к здоровью человека. Они более актуальны и, значит, должны выполняться. Конечно, многое зависит от авторитета и доктора, и учителя. Разъяснение разницы между логопедией как отраслью педагогической науки и медициной именно в условиях детской поликлиники требуется не во всех случаях.
Исключением из такой концепции может быть работа с заикающимся ребенком. Ведь течение логоневроза часто зависит от отношения окружающих к его речевым трудностям. Здесь слово «лечение» можно заменить более неопределенным «коррекция» или «преодоление», чтобы лишний раз не подчеркивать тяжесть состояния и не подрывать тем самым веру в успех.
Все сказанное выше имеет прямое отношение к психотерапии. Как раз умелое и грамотное переплетение рациональной психотерапии с воздействием на собственно речевые дефекты и будет самым коротким путем в достижении конечной цели.
Итак, ребенок пришел заниматься. В детской поликлинике проводится коррекция, как правило, негрубых речевых расстройств. Это функциональные дислалии, стертые формы дизар трии, задержки речевого развития, общее недоразвитие речи и заикание. Попытаемся рассмотреть особенности контакта с родителями при устранении каждого из этих нарушений.
Нарушения речи, относящиеся к группе функциональной дислалии, устраняются обычно быстро, если своевременно и правильно диагностированы и нет трудностей в поведенческой сфере ребенка. Вопрос обязательного присутствия родителей на логопедическом занятии решается индивидуально. Это зависит от особенностей поведения ребенка в присутствии родителей, тем более что занятия обычно бывают групповыми, а наличие множества зрителей может отвлекать и смущать малыша. Но родители обязательно должны понимать принципы коррекционной работы, владеть некоторыми логопедиче-скими приемами, максимально понятными для последующего домашнего воспроизведения. Контакт с родителями необходим на всех этапах работы, сама же она должна быть пронизана обязательной верой в успех, может быть, некоторым соревновательным духом в группе, конечно, исключая насмешки и поддразнивания. Ребенку и его близким разъясняется, что вместо таблеток и уколов ежедневно будет применяться артикуляционная (лечебная) гимнастика, которая заставит мышцы языка быть послушными и сильными. На этапе автоматизации звуков роль таблеток выполняют стихи, записанные в тетрадь. Любые сложные моменты должны быть обязательно обсуждены с родителями в присутствии ребенка или без него.
Короткая уздечка языка (подъ-язычная связка) иногда становится значительным препятствием для быстрого преодоления нарушений звукопроизношения, часто делая постановку звуков невозможной. Как быть в данном случае? Родители нередко припоминают, что уздечку уже подрезали в младенчестве. Зачем еще раз мучить ребенка?
В такой ситуации им разъясняется, что к неприятной процедуре под названием «пластика уздечки языка» прибегают только в крайнем случае; если же уздечка достаточно эластична, остается надежда на ее растяжение с помощью специальной гимна-стики. Но она занимает много времени и не всегда ведет к успеху. Операция, проводимая в раннем детстве, как правило, не дает желаемого результата. В связи с тем что короткая уздечка, помимо негативного влияния на произношение звуков, мешает и правильному формированию прикуса, лучше, если этот вопрос решается совместно ортодонтом, хирургом и логопедом. Только после этого родителям может быть дана необходимая рекомендация. Если все же решено операцию проводить, то подготовить к ней необходимо в первую очередь родителей. Ребенку же затем в доверительном и спокойном тоне разъясняется важность процедуры, через которую многие прошли, и, как оказалось, ничего страшного в ней нет. Зато потом все получается гораздо быстрее (но ни в коем случае не сразу!).
При дизартрии, кроме искажений звукопроизношения, наблюдается и нарушение просодики. Поэтому параллельно приходится работать над правильным речевым дыханием и голосоведением, что занимает гораздо больше времени, чем при работе с функциональной дислалией. Ни в коем случае это не должно прозвучать приговором, но родителей требуется настроить на длительную, порой монотонную работу с ребенком. Тесный контакт с ними здесь особенно необходим. Неплохо напомнить, что четкая и правильная речь нужна и ребенку, и взрослому, а работать над ней нужно сейчас, поскольку взрослый человек уже не в состоянии что-либо изменить – всему свое время! Можно привести примеры о множестве профессий, где хорошая речь является обязательным условием. (В качестве курьеза отметим, что однажды девочка шести лет, объясняя необходимость красивой и четкой речи, заявила, что «иначе никто не будет любить!»)
Присутствие родителей на занятиях с ребенком, страдающим дизартрией, совершенно обязательно для показа им артикуляционных и дыхательных упражнений, некоторых массажных приемов. На этапе автоматизации звуков особое внимание родителей следует обращать на необходимость постоянного контроля за поставленным звуком, так как тонус артикуляционной мускулатуры все еще ослаблен и сломать старый речевой стереотип бывает очень трудно. Кроме того, требуется следить за голосоподачей и необходимостью вовремя глотать слюну.
Дети, страдающие системными нарушениями речи (или общим ее недоразвитием), получают логопедическую помощь в условиях специализированного логопедического детского сада. Часто в штате таких учреждений имеется и детский психиатр, контролирующий динамику психоречевого развития детей, консультирующий их родителей и, если надо, назначающий медикаментозное лечение. Но в ряде случаев ребенок, страдающий ОНР, в такое учреждение не попадает (опоздали на ПМПК, категориче-ски не хотят посещать детский сад, имеются медицинские противопоказания: бронхиальная астма, эписиндром и т.п.). Тогда задача устранения такого сложного нарушения, как ОНР, ложится на логопеда поликлиники. Конечно, в условиях амбулаторного двухразового посещения практически нет гарантий на полное его устранение. Об этом необходимо заранее предупредить родителей, объяснив, в чем природа и особенности этого состояния и что невыговаривание буквы «р» – еще не самое страшное. То, что ребенок ограниченно пользуется общеупотребительным словарем, допускает аграмматизмы, не способен построить полноценную фразу, порой искажает слова до неузнаваемости, а в результате не может пользоваться речью как средством общения в полной мере, – все это и составляет сущность ОНР. Поэтому, если имеется малейшая возможность посещать специализированный детский сад, то ею необходимо воспользоваться. Ведь тяжелые заболевания ни-кто не лечит на дому, например, случаи острого аппендицита. Кроме того, дети с ОНР часто имеют отклонения в поведении, задержку психического развития, некоторые особенности эмоционально-волевой сферы, поэтому организовать их на занятиях в условиях дефицита времени бывает очень трудно.
В последние годы в целях улучшения качества медицинского обслуживания детей специалистами, в том числе логопедами, начата работа по раннему выявлению заболеваний. К ним относится и задержка речевого развития. Теперь малыш впервые встречается с логопедом в возрасте двух лет. В свое время по этому поводу много спорили, но все-таки диспансеризация детей этого возраста вменена в обязанности логопеду, которому приходится осматривать малышей в ясельных группах, где в отсутствии родителей они часто плачут, капризничают, бывают подвержены страхам. Кроме этого, в ДОУ, без матери, выяснить даже самые элементарные анамнестические данные порой невозможно.
На приеме же в поликлинике ребенок с мамой чувствует себя гораздо спокойнее и увереннее, хотя случаи отказа от общения со взрослым также не редки. Причина одна – боязнь и недоверие к медицинскому учреждению и всему, что с ним связано. Иногда в процессе беседы с матерью выясняется, что родители оценивают речевое развитие собственного ребенка, сравнивая его с соседскими сверстниками. Одним кажется, что ребенок говорит очень мало. Другие же уверены, что стимулировать речевое развитие не стоит – подрастет и заговорит сам.
Критериями в прогнозе развития речи у детей раннего возра-ста должны быть:
- отсутствие в анамнезе грубой неврологической симптоматики;
- при ее наличии – качественный анализ неврологического статуса с помощью врача-невролога;
- особенности протекания беременности и родов;
- наличие или отсутствие левшества у ребенка и членов семьи.
Желательно выяснить, были ли случаи позднего речевого развития у ближайших родственников, хорошо ли слышит ребенок, оценить процесс игры (продолжительность и разнообразие интереса к игрушкам). Другими словами, должен быть принципиально решен вопрос о том, что мешает нормальному развитию речи ребенка, например: функциональная незрелость коры головного мозга, энцефалопатия; неправильное общение с ним взрослых и т.д.
В случае выявления реальной задержки в развитии речи традиционно рекомендуются: развитие тонких дифференцированных движений пальцев и кисти рук; обязательное пополнение предикативного словаря; избегание замены речевого общения жестами и т.п. При следующей встрече с родителями и ребенком оценивается динамика его общего и речевого развития или ее отсутствие, для консультаций могут быть привлечены другие специалисты. При необходимости можно начать консультативные занятия с периодичностью 1-2 раза в месяц. Таким образом, ребенок не выпадает из поля зрения логопеда, а в возрасте старше 3 лет, в соответствии с показаниями, направляется на ПМПК.
Заикание – это особый дефект речи, своеобразный невроз, при котором происходит нарушение взаимоотношений личности с окружением, затрагивающее, кроме прочего, плавность и слитность речи. Отношение к такому ребенку должно быть максимально чутким, а родители должны научиться правильно понимать его проблемы и выработать адекватное отношение к его трудностям. В этом им и помогает логопед.
Действительно, при исправлении такого сложного нарушения речи, как заикание, очень многое зависит от взрослых, способных погасить или же усилить его проявления. В случае когда в семье заикается один или оба взрослых, у ребенка попросту отсутствует модель нормальной речи и велик риск возникновения заикания по подражанию. Однако это не означает, что ребенок обречен на заикание. Этот риск наиболее высок в период бурного формирования речи, в возрасте от 2 до 5 лет. Тогда ребенку следует больше общаться с нормально говорящими членами семьи. Одновременно нужно следить за его соматическим здоровьем, исключить информационные и эмоциональные перегрузки, выполнять требования режима, что относится к полноценному дневному и ночному отдыху, обеспечить нормальный психологический климат в семье. Если же заикание все-таки возникло, важно учесть срок, прошедший с начала заикания. Победить заикание легче на начальных стадиях. Следует резко ограничить контакты со сверстниками, например, даже объявив его больным и уложив в постель. Желательно уменьшить речевое общение и не потакать капризам, так как дети, видя проявление жалости к себе, склонны к аг-гравации. Если стаж заикания более трех месяцев, ребенок и сам начинает замечать свои трудности, даже пытается с ними по-своему бороться. Необходимо настроить родителей на спокойный и терпеливый тон в общении, ни в коем случае не заставлять повторять трудные слова, как бы не замечая речевых запинок. Полезно бывает обратиться к неврологу или детскому психиатру для подбора медикаментозной терапии.
Ранее отмечалось, что слово «лечение» при заикании следует употреблять с осторожностью, дабы не усугубить тяжесть состояния. Некоторые родители настроены на быстрые и радикальные методы: дать лекарство – и все пройдет. Другие нацелены на воспитательные мероприятия, соблюдение известных речевых правил. Запомните – «нет заикания, а есть заикающиеся», поэтому подход к каждому ребенку должен быть строго индивидуален и понятен родителям.
Коррекция заикания в условиях поликлиники проходит в групповой форме, когда дети и родители объединены одной целью – избавиться от судорожной речи, быть терпимыми и доброжелательными по отношению друг к другу, верить в положительный результат мероприятий, даже несмотря на возможные временные ухудшения в речи.
В практике довольно часто встречается ситуация, когда мама или бабушка жалуется на ребенка: «Не хочет заниматься дома!» А потом говорит, уже обращаясь к малышу: «Я же обещала, что все расскажу доктору!» Тот молчит, потупив глаза, а мать усмехается: «Что, дождался?» В данном случае, когда близкие, расписавшись в собственном бессилии, «выносят сор из избы», причину необходимо искать во внутрисемейном неблагополучии, может быть, в неверной расстановке акцентов в отношении к ребенку или в непонимании коррекционных задач. Здесь неплохо прибегнуть к помощи психолога. Важно, чтобы ребенок, требования к которому, вероятно, завышены, не махнул рукой на все происходящее. Необходимо внушить ему веру в успех лечения: «Я знаю, тебе сейчас трудно, но не у всех все получается сразу! Если бы все было просто, мы бы с тобой не ходили сюда! А сейчас надо все довести до конца!» Маме же (в отсутствие ребенка) указывается на недопустимость доведения дела до конфликта, психологического тупика. Хорошо напомнить о том, сколько уже затрачено сил и энергии, что теперь просто обидно все бросить, так ничего и не добившись.
Еще одной актуальной проблемой сегодняшнего дня является большое число двуязычных детей. Их приводят к логопеду при оформлении в детское учреждение или – реже – с какими-либо жалобами. Оценка уровня развития речи такого малыша затруднена из-за билингвизма в семье, где чаще домашнее общение происходит на родном языке. Конечно, нельзя всех заставить говорить по-русски, но, соблюдая деликатность, важно разъяснить, что речь формируется изначально по подражанию в определенной речевой среде. Перескакивание с одного языка на другой, особенно в период бурного развития речи, может привести к задержке в ее развитии и даже – к нервному срыву. Следовательно, усвоение одного из языков должно быть приоритетным без всякой политической подоплеки и ущемления национальных традиций. Необходимо, чтобы ребенок успевал в школе, не испытывал трудностей при обучении грамоте. Если же мать говорит по-русски с грубым акцентом, а отец не говорит вообще, то истоки проблемы лежат далеко за пределами логопедии, и ребенку остается только посочувствовать.
Итак, контакт логопеда с родителями именно в условиях детской поликлиники – это важная и неотъемлемая часть работы над устранением речевых недостатков. Логопед поликлиники наряду с другими специалистами участвует в сохранении детского здоровья и поэтому не исключено, что его общение с родителями может строиться в «медицинском ключе». Высокий уровень профессиональной подготовки и медицинских знаний логопеда, правильный, с точки зрения деонтологических принципов, подход к общению с родителями являются обязательными условиями достижения желаемого результата – здоровой речи, которая входит в понятие здоровья ребенка. Наконец, если терапия речевых расстройств может быть названа «специальной психотерапией» (т.е. применимой в лечении вполне определенных заболеваний и состояний с использованием конкретных методов и приемов), то включение в этот процесс родителей может трактоваться как «семейная психотерапия» или «психокоррекция».